“Öğrencilerimizin bir kısmı hastaya dokunmaktan, elle muayene etmekten uzak duruyor” Son dönemde alanında uzamanmış, duayen olarak tanımlanan bazı doktorlardan yeni nesil doktorlara bu şekilde çok sayıda şikayet geliyor. Deneyimli doktorların gözlemlerine göre, genç doktorlar hocalarının aksine artık hastayı dinleme, dokunma gibi yöntemlerle muayene etmektense doğrudan MR, ultrason gibi görüntüleme yöntemlerine yönlendiriyorlar. Hatta, uzmanlaşacakları branşı da hastayla en az temas edebilecekleri alanlardan seçiyorlar. İşte bu eğilimi kardiyoloji, radyoloji, göğüs hastalıkları, pediatri, gastroenteroloji, kadın doğum, halk sağlığı, acil tıp olmak üzere farklı branşlardaki uzman hekimlere, doktorların neden fiziki muayeneden kaçtığını sorduk.
Şiddet yüzünden hastadan kaçıyorlar
Hekimleri hastalarla temas halinde olmaktan alıkoyan en büyük etkenin hastanelerde her gün artan şiddet vakaları olduğunu söyleyen Türk Kardiyoloji Derneği Başkan Yardımcısı Prof. Dr. Ertuğrul Okuyan gözlemlerini şöyle anlatıyor: Artık doktorlar daha az riskli, komplikasyon oranları düşük, hastayla çok yüz yüze gelmeyecekleri branşlara yöneliyorlar. Dermatoloji, radyoloji, patoloji gibi branşlara yönelim artarken kardiyoloji, kadın doğum, pediatri, genel cerrahi gibi alanlara yönelim giderek azalıyor. Hasta ve yakınları tarafından uygulanan şiddet önemli derecede attı hatta ölüm ile sonuçlanan olaylar bile yaşanıyor. Dolayısıyla hekimler bu kadar emek verip üstüne bir de şiddete uğramaktansa daha az riskli, hasta yakınıyla çelişki yaratmayacak ve birebir iletişimi düşük alanlara kaçıyorlar.
5 dakika değil en az 25 dakika gerek
Okuyan, oysa ki teşhislerde fiziki muayenenin kritik olduğunu fakat kamuda hastaya ayrılabilen kısıtlı zaman sebebiyle de yapılamadığını anlatıyor: Hekimlik bir sanattır. Hasta daha kapıdan girerken bile hekim gözleme başlar. Hastanın şikayetleri dinlendikten sonra, önce yüzüne bakılır, yüzü şiş mi, dudaklar mor mu, göz kapakları düşük mü, yüz ifadesi dahil incelenir. Ardından, bilek, kol, bacak nabzına bakılır, tansiyon ölçülür, soluk alışverişi, kalbin atışı mutlaka dinlenir. Bunun sonucunda zaten hekimin kafasında önemli ölçüde durum oturmuş olur, gerek görülürse görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Dolayısıyla bütün bunların yapılması için fiziki muayeneye en az 25 dakika ayırmak gerekiyor. Fakat kamuda günde 70 hasta gören bir hekim, her hastaya 5 dakika ayırabiliyorken, vakti olmadığı için doğrudan ultrason veya tomografi gibi yöntemlere başvuruyor.
Kolaya kaçma eğilimi var
Öte yandan, Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Öğretim Üyesi Prof. Dr. Adnan Kabaalioğlu zaman olsa bile genç doktorlarda kolaya kaçma eğilimi olduğunu vurguluyor: Acil servise bacağı şişmiş bir hasta geliyor, acildeki doktor dokunmuyor, dahiliyeci dokunmuyor, hasta radyolojiye gidiyor, bacağa ilk kez dokunan radyoloji asistanı oluyor. Bu şekilde hasta görülemez. Ayrıca kolaya kaçma nöbet konusunda da kendini gösteriyor. Artık gençler komplikasyon riski düşük, nöbet olmayan ya da daha az olan alanlara yöneliyorlar.
Kabaalioğlu’na göre hekimliğin bu noktaya gelmesinde Türkiye’de görüntüleme yöntemlerine kısıtlama getirilmemesi de etkili : Tüm dünyada fiziki muayenenin geri plana atıldığı bir dönemden geçiyoruz. Fakat Türkiye’de daha çok gözlemleniyor. ABD’de devlet hamilelikte bile ultrasonu sadece 3 kez ödüyor. Türkiye’de ise hiçbir kısıtlama yok, hasta her ay çektirse bile hastanın masrafı karşılanıyor. Bu da aslında olumlu gibi gözükse bile, gereksiz yere ultrason, MR, tomografi çekimlerine, hastaların sonuç alamadan doktor doktor gezmesine, randevuları boş yere işgal etmesine sebep oluyor.
Dijitale alışık gençler hastayla birebir zorlanıyor
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Turhan Ece ise hekimle hastanın giderek daha az temasta oluşunu teknolojik gelişmelere ve doktorların kendini güvende hissetme ihtiyaçlarına bağlıyor: Yeni jenerasyon, zaman kazanmak, tanı ve tedavide riski azaltmak hatta olası şikayet, soruşturma ve hukuki işlemlere maruz kalmamak için teknolojiye yani görüntüleme yöntemlerine başvuruyor. Ayrıca, daha çok cihazlarla, dijitalde iletişim kurmaya alışık bir nesille karşı karşıyayız. Bu da yeni jenerasyonun hastayla birebir iletişim kurmasını zorlaştırıyor.
Artık araştırma değil daha çok hasta bakma kıymetli
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Mehmet Ceyhan da yeni neslin yetiştirilme tarzının, özellikle tıp eğitiminin zaman içinde kalitesinin düşmesinin hastaya dokunmaktan kaçan hekimler mezun ettiğini anlatıyor: Tamamen eğitimin ve araştırmanın ödüllendirildiği sistem gitti, yerine daha çok hasta bakmanın ödüllendirildiği bir sistem geldi. Bunun sebebi ise devletin tıp fakültelerine bakışının değişmesi ve üniversitelere sağlanan gelirlerin yetersizliği. Üniversite araştırma hastanelerinin 3 amacı var. Birinci amaç eğitim, ikinci araştırma, üçüncü hasta hizmeti. Kurumlar gelir sıkıntısı içinde olduğu için, eğitim ve araştırmayı bir kenara atıp hasta hizmeti verdiği bir dönemden geçiyor. Dolayısıyla, kan basıncı ölçmeyi, muayene yapmayı bilmeyen hekimler yetişiyor.
Pediatride fiziki muayene vazgeçilmez
Ceyhan, öte yandan özellikle kendi branşında fiziki muayenenin çok önemli olduğunu ve giderek uygulanmadığını da ekliyor: Pediatri, enfeksiyon gibi alanlarda fiziki muayenenin yerini tutan bir gelişme bulunmuyor. Bizim branşımızda kapsamlı bir muayene, çocuklarla doğru bir iletişim şart. Yeni yetişen doktorlar da bu sebeplerle pediatriden kaçıyorlar. Ayrıca, bir cerrahın tek bir ameliyattan kazandıkları ücretle, 30 hasta baktıklarında alacakları ücret denk olduğu için, maddi olarak da avantajlı görmüyorlar.
Hasta-doktor iletişim kalitesi düştü
Gastroenteroloji Uzmanı, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Öğretim üyesi Prof. Dr. Kadir Demir ise Ceyhan’ın aksine, endoskopi ve kolonoskopi gibi yöntemlerle kendi branşında görüntüleme yöntemlerinin önemli bir yer tuttuğunu fakat sıklıkla gereksiz yere çekildiklerini söylüyor: Doktor hastayla muhatap olmak istemiyor. Çünkü artık doktor hastayla kontak kurmakta zorlanıyor. Esli diyaloglar kalmadı. Doktor-hasta iletişiminin kalitesi düştü.
Doktor kalmayacak!
Biruni Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Engin Oral: Fiziki muayenenin doktorların hayatından çıkması çok önemli bir sorun. 10-15 yıl sonra muayene olmamız gerektiğinde işini iyi yapan hekimler bulmak çok zor olacak. Bu noktaya gelmemizin kilit noktası üniversitelerdeki eğitimin değişmesi. Şöyle ki, bizden önceki nesil sadece klinik muayene ile kendini geliştirdi. Bizler yani 45-60 yaş arası hekimler hem klinik eğitimi aldık hem görüntüleme. Fakat yeni jenerasyona klinik eğitimini iyi verecek hekimler artık çoğunlukla emekliye ayrıldığı için bu taraf eksik kalıyor. Eğitimi zayıflatan diğer konu da TUS. Bir tıp öğrencisi ilk 4 yıl teorik eğitim alır, 5. ve 6. sınıfta ise pratik yönünü geliştirir. Şimdi TUS’a hazırlanmak için 6.yıllarında bile teoriye ağırlık veriyorlar. Hocalar da bilerek buna göz yumuyor. Kendi alanım özelinde konuşacak olursam, TUS’ta kadın doğum bir zamanlar en çok tercih edilen bölümlerdendi, şimdi en altlarda. Ayda 8-10 kez nöbet tutuluyor, her zaman yoğun bir branş. Öğrenciler bu yoğunluktan ve sürekli karşılaştıkları sözlü ve fiziksel tacizden kaçmak için patoloji, radyoloji gibi alanlara yöneliyorlar.
Hasta memnuniyeti hasta yararından önemli
İstanbul Okan Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Tuğrul Erbaydar: Evet, hastanın eskisi gibi muayene edilmediğini her alanda gözlemliyoruz fakat bu bir kuşak farklılığı meselesi değil. Yani yeni nesil hekimler demek yerine yeni dönem hekimliği demek daha doğru. Klasik hekimlikte hasta yararı 1.amaçtı. Şimdi hasta memnuniyeti hasta yararının önüne geçti. Hastalar ne kadar çok tahlil yapılırsa, ne kadar MR ve ultrason çekilirse o kadar iyi bakıldıklarını düşündükleri için bu taleple doktora geliyor. Doktorlar da hasta memnuniyetini ön planda tutuyor. Öte yandan, mecburen edindikleri savunmacı yaklaşım da hasta iletişimlerine yansıyor. Doktorların üstünde öyle bir baskı var ki, en olmadık konulardan davalar açılıyor, hekim fiziksel ve sözlü şiddete maruz kalıyor. Hastanenin idaresi tarafından da baskı olduğu için kendilerini geri çekiyorlar. Ne kadar az iletişim o kadar iyi diyerek, en az baş ağrıtan görüntüleme yöntemlerine yönlendiriyorlar.
Klinik laboratuvardan üstündür
Acil Tıp Uzmanları Derneği (ATUDER) Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Başar Cander: Hastayla birebir temas tıbbın vazgeçilmez bir parçası. Özellikle bizim branşımızda, hasta acile geldiğinde solunum sistemi, kalp atışı dinlenir, batın muayenesi yapılır. Acil tıp tamamen hasta bazlıdır, hastaya dokunmama şansınız olmaz. Mesela travma hastasını doğru pozisyona getirmek, solunum yolu açmak zorundasınız. Öte yandan, yeni yetişen hekimlerde gördüğümüz en önemli fark hastayla iletişimlerinin güçlü olmamasının yanında sorgulayıcı da olmamaları. Bizim kuşak detay sorularla, hastanın acil durumuna nasıl geldiğini iyice anlardı. Tıbbı hayatla birleştirirlerdi. Yani tansiyon ölçüp gitmez, ince ince muayene ederken hastanın hikayesini de en ince detayına kadar öğrenirlerdi. Bu da hekimliğin bir parçasıdır. Görüntüleme yöntemi bunu yapamaz. Kaldı ki, şunu unutmayalım bir hekim klinik muayene ile laboratuvardan gelen arasında uyumsuzluk gördüyse, kliniği laboratuvara üstün tutar. Tektiklerde geriye gidişimiz bu sebeple son derece düşündürücü. O zaman hekimler bıraksın yapay zeka hastalarla ilgilensin. Sonuçta o da Mr sonucunu hekim gibi yorumlayabilir.
TUS sonuçlarına da yansıdı
Yeni nesil doktorların elle muayene etmekten uzaklaşmasının sonuçları 2024 yılı TUS (Tıpta Uzmanlık Sınavı) sonuçlarına da yansıdı. Mart 2024’te, 14 ilde gerçekleşen sınava yaklaşık 23 bin aday girdi. ÖSYM’nin açıkladığı yerleştirme sonuçlarına göre, Türkiye genelinde en az tercih edilen ilk 3 bölüm sırasıyla çocuk cerrahisi, pediatri ve genel cerrahi oldu. Çocuk cerrahisi yüzde 43 oranında kadrosunu doldurabilirken, pediatrinin 854 kontenjanının sadece 442’si doldu, neredeyse yarısı boş kaldı. Hastanelerden örnek vermek gerekirse, İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde pediatri bölümüne hiç yerleşme olmadı. Başakşehir Çam ve Şakura Şehir Hastanesi’nde ise açılan 30 pediatri kadrosundan sadece ikisi tercih edildi, 28’i boş kaldı. Aynı hastanede çocuk cerrahisinde 6 kontenjandan sadece 1’i dolarken, göğüs cerrahisinin 3 kontenjanından biri tercih edildi.
Kadın doğum ve cerrahi branşlar da dolmadı
Çocuk cerrahisi ve pediatriden sonra TUS’ta en az tercih edilen branşlar listesinde 3. sırada yer alan genel cerrahiye göz attığımızda, kadrosunu yaklaşık yüzde 60 oranında doldurabildiğini görüyoruz. Kalp ve damar cerrahisinde ise 114 kadrodan 24’ü, beyin cerrahisinde128 kadrodan 29’u boş kaldı. Öte yandan, bir zamanların en çok tercih edilen bölümlerinden kadın doğum da bu yıl kontenjanlarını dolduramayanlardan. Nitekim, toplam 506 kadın doğum kontenjanının sadece 384’ü doldu. Yine hekimlerin uzaklaştığı acil tıpta ise, toplam 726 kontenjana 605 kişinin yerleştiğini görüyoruz.
Dermatoloji ve plastik cerrahi zirvede
Bu branşlarda hal böyleyken, TUS’ta en çok tercih edilen bölüm, 253 kişilik kadrosunu yüzde 100 dolduran deri ve zührevi hastalıklar oldu. Dermatolojinin yanı sıra, listenin başında yer alan plastik cerrahi, çocuk psikiyatrisi, nükleer tıpta da boş yer kalmadı. Son dönemde hekimlerin tercih listesine giren radyoloji de yüzde 99 yerleşme oranıyla listede yerini aldı.
Davadan, şiddetten kaçıyorlar
İstanbul Tabip Odası Genel Sekreteri Ertuğrul Oruç, aslında 2000’lerin başından beri TUS tercihlerinde aynı tabloyla karşılaştıklarını anlatıyor: Yaklaşık 20 yıldır pediatri, kadın doğum, cerrahi bölümler ve acil tıp doktorların kaçtığı branşlar. Bu durumun altında yatan temel sebep ise doktorların hasta ile kırılgan ilişkilerde olduğu alanları artık tercih etmemesi. İşlemden sonra hekimlere açılan davalar, hasta yakınlarından gördükleri şiddet, yoğun nöbetler ve çalışma temposu hekimleri bu branşlardan uzaklaştırıyor. Sağlık piyasasında pasta payı yüksek plastik cerrahi gibi bölümlere yöneliyorlar. Hem daha yüksek kazanç ihtimali oluyor hem de hastayla daha az iletişim kuruyorlar. Yani maddi, manevi yıpranmak yerine daha konforlu bölümler tercih ediliyor. Aynı şekilde radyoloji, patoloji, biyokimya gibi laboratuvar branşlarına da son dönemde yönelme var, çünkü arka planda kalıp hasta görmek, dolayısıyla dava ya da şiddet sorunlarıyla uğraşmak istemiyorlar.
Oksijen’in notu: Kontenjan hesaplamalarına yabancı uyruklu adaylar dahil edilmemiştir.
16 Mayıs 2024’te “Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği”nin 13'üncü maddesinin üçüncü fıkrasında yer alan “% 2” ibaresi “% 5” şeklinde değiştirildi. Buna göre, uzmanlık eğitimine devam ederken ya da yerleştiği halde eğitime başlamayıp bir daha denemek için girilen TUS sınavlarında hekimlerin mesleki bilgi puanı yüzde 5 oranında düşürülecek. Yani artık branş değiştirmek için TUS’a giren hekimlerin işi biraz daha zorlaşıyor.
