28 Mayıs 2024, Salı Gazete Oksijen
17.02.2023 04:30

Enkazdan çıkanları bekleyen tehlike böbrek yetmezliği

Kitlesel afetlerde enkazlarda savaş koşullarının geçerli olduğunu ve önceliğin yüzde 50 yaşama şansı olanlara verildiğini söyleyen Prof. Sever, sonrasında atılacak en önemli adımın diyaliz olduğuna dikkat çekti

Nefrolog Prof. Mehmet Şükrü Sever, Türkiye’nin yetiştirdiği değerli bilim insanlarından. 1999 Marmara Depremi’nden bu yana “afet tıbbı” ile uğraşıyor. 15 yıl Türk Nefroloji Derneği’nin yanı sıra Dünya Nefroloji Derneği’nin de lokal Afet Yardım Koordinatörlüğü’nü yaptı. Enkazda uzun süre kalanların karşılaşacakları sağlık sorunlarıyla ilgili konuştuk.

Öncelikle bir nefrolog ve deprem felaketlerinde deneyimli bir bilim insanı olarak deprem yaralanmaları konusunda neler bilmemiz gerektiğini anlatır mısınız? 

Depremlerde yaralanmalar genelde iki ana başlık altında incelenir. Bunlardan ilki vital (hayati) organlara gelen ve çoğu kez delici travmalar sonucu ortaya çıkan ölümcül yaralanmalardır. Nedir bunlar? Örneğin, beyne, kalbe, akciğere veya karın içerisinde bulunan organlara deprem aşamasında gelen ağır travmalar. Bu tip ağır yaralanmalar sonucunda insanlar saniyeler içinde enkaz altında hemen hayatlarını kaybederler. 

Kurtarma çalışmalarında mümkünse ilk müdahale enkazda serum takılması olmalı. Bu mümkün dağilse çıkar çıkmaz serum takılması gerekiyor. (Getty Images)

Yaşama şansı bulamayanlar...

Aynen. İkinci tip yaralanmalar vital (hayati) olmayan organlara gelen çoğu kez künt olan travmalardır. Bu organların tipik örneği kaslardır. Kaslar vücudumuzdaki en büyük organdır, vücut ağırlığımızın yüzde 40’ını oluşturur. Kasların dezavantajı açıkta olmasıdır. Beyin kafatası tarafından korunur, akciğerler ve kalp, göğüs kafesi tarafından korunur; karaciğer karın içinde korunma altındadır. Ancak kaslar korunmasız ve travmaya çok açıktır. Kaslara gelen yaralanmalar olay anında ölüme anında yol açmazlar fakat sonradan ortaya çıkan olaylar silsilesi sonucunda ezilme sendromuna ve ölüme neden olabilirler. 

Neden ilk böbrekler etkileniyor?

> Tüm vücutta, metabolizması en yüksek olan ve birim doku başına en çok kan alan organ böbreklerdir.

> Her 100 gram dokuda kasların 90 katı, beynin 7, kalbin 5, karaciğerin ise yaklaşık 4 katı kadar kan dolaşıyor. Yani dolaşımın bozulmasıyla öncelikle böbrekler hasarlanır.

> Böbrekler toksinleri temizleyen iki organdan biri, diğeri karaciğerdir. Ezilme sendromunda hasarlanmış kaslardan açığa çıkan miyoglobin kan dolaşımında toksin gibi davranarak böbrekte hasara yol açar.

Bu depremde çok katlı binaların tamamen ortadan kalktığını gördük. Büyük çoğunluğun deprem anında hayatını kaybettiğini söyleyebilir miyiz?

Çok katlı bir binanın tamamen çökmesi sonrasında bina içerisinde bulunan insanların yaklaşık yüzde 80’i hayati organ yaralanmalarına bağlı olarak saniyeler içerisinde ölür. Bu tip ölümleri önlemek için maalesef yapılacak hiçbir şeyimiz yok. İçeride kalanların yüzde 10’luk bölümünde hafif yaralanmalar ortaya çıkar. Örneğin, el parmaklarında kırıklar, küçük, yüzeysel kanamalar veya sınırlı cilt altı kanamaları veya benzeri lezyonlar. Bunlara acil müdahale etmeseniz de bir şey olmaz; zaman içinde tedaviler ile geçer. Geriye kalan yüzde 10’luk bölüm ise majör yaralanma grubunu oluşturur; bu grubun içinde en sık ve önemlisi kaslara gelen künt travmalar sonrasında ortaya çıkan ezilme yaralanmasıdır. Bu yaralanmalar sonradan ezilme sendromu tablosuna yol açabilir.

Bu neye yol açıyor?

Ezilme sendromu dediğimiz zaman, kas yaralanmasının tetiklediği olaylar sonrasında vücudun diğer organ ve sistemlerinde de görülen çok sayıda belirti ve bulguyu anlıyoruz. Bu sendromun komponentleri arasında tansiyon düşüklüğü, şok, solunum yetersizliği, yaygın kanama tabloları, kan tuzlarında (özellikle de potasyum dediğimiz kan tuzunda) ani ve şiddetli yükselmeler ve önemli olarak akut (sağlıklı insanlarda hızla gelişen ani) böbrek yetersizliği vardır.

Prof. Mehmet Şükrü Sever, 2003 - Bingöl Depremi, 2003 - Bam (İran) Depremi, 2005 – Kashmir (Pakistan) Depremi, 2010 - Haiti Depremi, 2011 - Erciş / Van Depremi sonrasında saha doktorluğu yaptı; enkaz altından çıkarılan hastaların tedavilerine katkıda bulundu, Sınır Tanımayan Doktorlar örgütünde takım liderliği yaptı. 2012-2015 yılları arasında Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Birliği (ERA-EDTA)’nın yönetim kurulu üyeliğine seçildi. Afetlerin ardından akut böbrek yetersizliği konusundaki çalışmalarından dolayı 2019 yılında International Society of Nephrology (ISN) Bywaters ödülünü kazandı. 32 yıldan bu yana Türk Böbrek Vakfı’nın tıbbi koordinatörlüğünü ve bilimsel danışmanlığını yürütüyor.

‘Kurtuluş ölümü’ diye bir tabir var. Ekipler kurtarıyor ama kısa zamanda ölüm gerçekleşiyor. Bu neden yaşanıyor?

Afet tıbbının kötü tablolarından biri şudur: Enkaz altında yaşadığı saptanan ve genel durumu iyi olan bir afetzede bazen çıkartıldıktan sonra dakikalar içinde ölebilir. Bunun nedeni, ezilme sendromu tablosunda erken dönemde yeterli tedaviye başlanmaması sonucunda ortaya çıkan olaylar silsilesidir. Enkaz altında kalan kolun bacağın kurtarılmasından sonra o kola bacağa kan gitmesiyle birlikte orada birikmiş olan toksik metabolitlerin vücuda dağılması, çok sayıda olayı tetikleyerek kalbi durdurabilir.  

Bu yüzden mi enkazda serum takılıyor?

Ezilme sendromu tedavisinin de ilk basamağı ilk fırsatta hastaya tercihen damar yolundan sıvı vermektir. Ekiplere bu konuda temel tıbbi bilgiler veriliyor; çünkü her enkazın başında bir sağlık personeli bulundurma şansımız yok. Marmara Depremi’nde 130 bin ağır hasarlı bina vardı. Siz 130 bin binaya bir doktor gönderemezsiniz. Bu yüzden de UMKE ekiplerinin iyi eğitilmesi önemlidir. Ancak her depremzedeye enkaz altında serum takmak mümkün olmuyor. Yapılması gereken girişimler arasında çok temel travma yaklaşımları var. 

Afet tıbbi uzmanı Prof. Sever, 2010'daki Haiti depreminde de etkin bir rol üstlenmişti

Nedir onlar?

Triyaj yapmak gerekiyor. Triyaj da tıbbi bir terim, şöyle anlatabilirim. Çok sayıda hasta veya yaralı olduğu zaman tedavi önceliğini saptamak adına yaralarının ağırlığına göre hastaların sınıflandırılması gerekiyor. Bir başka deyimle öncelik saptamak gerekiyor. Afet tıbbında “Bu önce geldi önce buna bakalım” yoktur. Afet tıbbında kitlesel afetlerde spesifik olarak çok ağır olanlar ve kurtulma ihtimali düşük olanlar terk edilebilir. Örneğin kafatasına gelen delici ağır travmalar. Acı bir şey. Bu yaklaşım normal hayatta yapılamaz; hatta düşünülemez. Ancak afet tıbbında maalesef böyle pragmatik durumlar vardır.

Savaş durumundan bir farkı yok!

Kitlesel afetlerde müdahale sonrasında en azından yüzde 50 hayatta kalma şansı olanlara öncelik verilir. Sebebi aynı zaman dilimi içinde daha fazla yaralıyı kurtarabilme ihtimali. Ancak lütfen dikkat. Küçük afetler için örneğin, Bingöl Depremi, İzmir Depremi’nde kesinlikle bu yaklaşım söz konusu olmadı. Orada ağır veya hafif her yaralı ile çok ayrıntılı olarak ilgilenildi.  Burada ise 40 bin civarında bina çöktü deniliyor. Kitlesel afet ile standart afet arasındaki sınırı çizmek lazım.

Kitlesel afetlerde enkazlarda savaş koşullarının geçerli olduğunu ve önceliğin yüzde 50 yaşama şansı olanlara verildiğini söyleyen Prof. Sever, sonrasında atılacak en önemli adımın diyaliz olduğuna dikkat çekti:“Şu anda akut böbrek yetmezliği tablosu yaşayan, diyalize ihtiyaç duyan 800 hasta var, bu sayı maalesef katlanacak. Türkiye’nin diyaliz alt yapısı yeterli, hastalar acil biçimde uygun illere dağıtılmalı”

Çocukların sağ kalma süresi uzun

Çocukların enkazda sağ kalma süresi daha mı uzun?

Marmara Depremi’nden etkilenen toplam nüfusun yaklaşık yüzde 19’u çocuktu (10 yaş altında); ancak ezilme sendromlu  hastalarımızın yüzde 1.9’u çocuktu. Yani seride çocuk afetzede oranı azdı. Bunun iki türlü izahı olabilir. Bir, çocuklar depremde erken dönemde çok öldüler; ani ölümler sık oldu; o nedenle bize ezilme sendromuyla gelen çok olmadı. Diğer ihtimal ise bu çocuklar erişkinler kadar yaralanmadılar. Daha az kas yaralanması oldu. Muhtemelen bu ikinci varsayım geçerli. Marmara Depremi’nde çocukların enkaz altında geçirdikleri süre erişkinlere göre çok daha fazlaydı.

Var mı bu konuda da veriler elinizde?

Marmara Depremi’nde ortalama enkaz altında kalma süresi 11.8 saat idi. Çocuklarda ise bu süre 35 saat dolayında oldu. Enkaz altında kalanların korunabilmelerini ancak yaşam üçgeni sağlıyor. Büyük olasılıkla çocukların vücut yüzey alanları küçük olduğu için yaşam üçgenlerinde daha az travmaya uğradılar. Şu andaki deprem için bu geçerli oldu mu bunu söylemek için henüz erken. İlk görünüm Marmara Depremi’ne göre çocuk hastaların sayısının çok daha fazla olduğu şeklinde. Yöredeki çocuk nüfusu çok fazla.

Uzun süre enkazda kalanların çoğu böbrek hastası oluyor. Bu son depremde durum nasıl?

Şu anda deprem dolayısı ile akut böbrek yetersizliği tablosuna giren ve diyaliz ihtiyacı duyan 800’den fazla hasta var; diyalize ihtiyaç duymayanları da hesaba katarsak  inanılmaz rakamlar ortaya çıkıyor. Ancak tüm bu rakamlar doğrulanmaya muhtaç. Henüz çok erken. Türk Nefroloji Derneği bu konuda çok yoğun bir şekilde çalışıyor.

Dünya rekoru!

Büyük depremlerdeki verilere baktım. Depremden kurtarılanların yaşadığı en büyük sorun bu. Son yaşanan depremin büyüklüğü de ortada. Nasıl bir tabloyla karşı karşıyayız?

Marmara Depremi’ne kadar en fazla ezilme sendromlu hasta Japonya’daki Kobe Depremi’nde yaşanmıştı. 220 hasta çıkmıştı Kobe’de. Marmara Depremi’nde bu sayı 639’a çıktı; bu hastalardan 477’si diyaliz tedavisi sayesinde hayatta kalabildi. Marmara Depremi’nde bu hastalara biz 5 bin 137 seans hemodiyaliz uyguladık. Bu bir dünya rekoruydu.

Şu andaki tablo çok daha büyük o zaman.

Mevcut depremde bu rakam katlanabilir diye düşünüyorum. Maalesef kendi dünya rekorumuzu kıracakmışız gibi duruyor şu anda.

Altıncı ve yedinci günde enkazdan çıkarılanlar oldu. Enkazda kalış ve hayatta kalma sürelerinin uzun olduğunu söyleyebilir miyiz?

Marmara Depremi’nde enkaz altında en uzun kalış süresi 135 saatti. Sonra 120 saat ve 98 saat kalanlar vardı. Dünyada bu konuda rekor Çin’deki 1966 depreminde, 13 gün sonra enkazdan sağ çıkan olmuş. 1992 Erzincan depreminde bir hemşire kardeşimiz enkaz altında 187 saat yani, 8 gün dolayında kaldıktan sonra kurtuldu. Böbrek yetersizliği vardı, ancak tedaviye çok iyi yanıt verdi. Tayvan’da 17 gün sonra enkazdan çıkan olduğunu bir meslektaşım söylemişti; ancak resmi yayına ulaşamadım. Ancak, temel mesaj şu: Afetlerde uzun günler geçtikten sonra bile enkaz altından sağ kurtulmak mümkün olabilir.

Bunlar istisnai örnekler. Bu depremde ilk iki gün bazı bölgelere hiç ulaşılamadı. Bu hafta da kurtarma çalışmalarına ne zaman son verilmeli tartışmaları oldu.

Genelde canlı çıkarılanların büyük bölümü ilk iki gün içinde çıkarılır enkazdan. Üçüncü günün sonuna doğru kurtarılanların büyük çoğunluğu artık çıkarılmıştır. Sonradan sağ çıkarılanların sayısı hızla düşer. Bu afetzedeler dediğiniz gibi istisnai olgu olarak haberlere yansır. Marmara Depremi veritabanı analizinde enkaz altında geçirilen süreyi 25 ve 50 saatten kısa kalanlar ve daha uzun kalanlar olarak sınıfladığımız zaman, hayretle enkazdan geç çıkarılanların daha az problemli olduğunu ve yaşama ihtimallerinin daha yüksek olduğunu gördük.

Uzun kalanlar daha dirençli diye mi düşünmeliyiz?

Başlangıçta biz de çok şaşırdık “Bir yerde yanlış yapıyoruz” dedik. Ancak sonradan bunun bir istatistiki seçim ikilemi olduğu kanısına vardık. Yani ancak hafif yaralılar enkazda daha uzun süre canlı kalabildiklerinden dolayı sorunları daha hafif oluyordu. Buradan çıkan mesaj şu, hiç değilse 5 gün, daha iyisi çok daha uzun süreyle bıkıp usanmadan enkazda çok itinalı şekilde canlı aranmalı.

Ankara, Konya, İstanbul’a nakledilen binlerce hasta var. Şimdilik 800 üzeri diyaliz hastası dediniz...

Türkiye’nin imkanları yeterli mi?

Türkiye’nin yeterli diyaliz alt yapısı var. Önemli olan bu yaralıların çok acil biçimde afet bölgesinden dağıtılması. Durumu müsait akut ya da kronik tüm hastalar başka illere dağıtılmalı. Ülkenin her yerine yaygın dağılmış diyaliz ünitelerimiz, diyaliz hekim ve hemşiremiz var; ihtiyaca cevap vermek için tüm ülkenin kapasitesinden yararlanmak gerekli. Aşırı yüklenen bölgeleri ve merkezleri desteklemek veya iş yükünü azaltmak için de diğer merkezler ile paylaştırılmalı.

‘İdrar içmek’ bir safsata

Çok merak edildiği için soruyorum. “İdrarını içerek yaşadı” gibi yorumların bir bilimsel açıklaması var mı? Yoksa safsata mı?

Bunlar çok saçma sapan söylentiler. Öncelikle düşünün, bir insan enkaz altında kalıyor; hemen yanı başında sürahi veya bardak varmış. Ona idrarını yapıp içiyor veya kendi avucuna idrar yapıp içiyor. Olacak şey mi? Kaldı ki, tutun bunu başardı. İdrar denilen sıvı zaten böbreğin dışarı atmakta olduğu toksik maddeleri içeriyor. Siz bunları dışarı atmak için toksik madde içeren idrar içiyorsunuz. İdrar yapmak için idrar içiyorsunuz. İdrar içerek kurtulduğunu söyleyen insan varsa zaten kurtulacak olan bir insandır.

Ağızdan su içilmemeli deniliyor kurtarılır kurtarılmaz...

Ağızdan su içmek yerine damardan serum vermeyi tercih ediyoruz; çünkü serumla birlikte bazı özel tuzları veya ilaçları da vermek mümkün olabilir. Ancak eğer iç organ yaralanması yoksa, hastanın şuuru yerinde ve rahat su içebiliyorsa (genzine kaçırmıyorsa) ve en önemlisi damardan sıvı vermek imkanı da yoksa muayene yapıldıktan sonra ağızdan su içmek de faydalı olur. Ancak, meyve suyu değil, lütfen. Meyve suyu, içerdiği potasyum nedeniyle çok riskli olabilir.